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POLIPOSIS GÁSTRICAS

Los pólipos gástricos son lesiones elevadas del estómago constituidas en la mayoría a expensas de la mucosa con franco predominio del sector epitelial.
Siendo estos pólipos gástricos epiteliales (PGE) frecuentes, otras estructuras histológicas también toman la formas que simulan PGE y obligan al diagnóstico diferencial endoscópico-patológico.
En el diagnóstico macroscópico- endoscópico, se deben formular las siguientes preguntas.
1) ¿ Qué medidas diagnóstica endoscópica es necesaria , es suficiente la biopsia con forceps o debe ser realizada la polipectomía.?
2) ¿ Es la polipectomía endoscópica un adecuado tratamiento? ¿Cuando requiere tratamiento quirúrgico?
3) ¿ Qué tipo de pólipos requieren seguimiento endoscópico y biopsico?
En el diagnóstico microscópico-anatomopatológico las podemos clasificar:
POLIPOS NO NEOPLASICOS
POLIPOS TISULARES HETEROTOPICOS
POLIPOS NEOPLASICOS
LESIONES POLIPOIDEAS REACTIVAS

Características macroscópicas y microscópicas de los pólipos.

Pólipos no neoplásicos

1) Pólipos glandulares fúndicos: Representan el 47% de todos los pólipos gástricos, se presentan como múltiples lesiones sésiles de 2-3 mm de diámetro localizados en fondo y cuerpo.
Dichos pólipos se deben al incremento focal de los componentes de las glándulas. Dilatación de la glándulas a partir de las células parietales, principales y a veces las mucosas.
Generalmente aparecen sobre mucosa normal o sobre gastritis inactiva crónica, HP (-)
Estas lesiones pueden producir cambios hiperplásicos o adenomatosos en el 1% de los casos esporádicos y 25-44% en pacientes con poliposis adenomatosa familiar , en éstas enfermedades estos pólipos se ven en el 53% generalmente en menores de 8 años.
Puede ser un marcador o señal de neoplasias adenomatosas o carcinomas de colon retrospectivo. En algunos estudios se vió que los usos crónicos de los inhibidores de bomba pueden producir estos pólipos.

2) Pólipos Hiperplásicos.
Representan el 28-75%, son lesiones solitarias, sésiles de menos de 1,5 cm de diámetro, poseen superficie lisa con umbilicación central o erosiones en algunos casos; se deben a la elongación, ramificación y dilatación cistica de las foveolas, su epitelio presenta signos de regeneración que puede ser mal interpretado como cambios displásicos ó adenomatosos.
El riesgo de transformarse en carcinomas es del 0-8 %, que aumenta en pólipos hiperplásicos múltiples (algunos hablan de hasta el 57%). Se vió que estos se relacionan con la infección del HP y su erradicación provoca la desaparición de estos polipos.
Pueden desarrollarse en mucosa gástrica atrófica en 40-75% de los casos.

3) Pólipos inflamatorios fibroides:
Corresponden el 3% de los pólipos gástricos, se ven como pólipos erosionados que se ubican generalmente en el estómago distal y que pueden obstruir el piloro.
Poseen una estructura de tejido conectivo formado de fibras reticulares organizado en forma de cátafila de cebolla con un infiltrado eosinófilo en el centro que rompe la muscular de la mucosa y llega a submucosa.
No se relaciona don malignidad y no es recurrente después de su extirpación. Su origen puede ser las células intersticiales de cajal.

4) Pólipos hamartomatosos:
a) Pólipos de Peutz- Jeghers
Representan el 0,3% de los pólipos gástricos, son de 1-2mm de diámetro que se extraen fácilmente con fórceps; forman arborizaciones con mucosa normal sobre la muscular de la mucosa.
Pueden desarrollar en casos excepcionales displasia o adenocarcinoma invasivo.
Se ve en el síndrome de Peutz- Jeghers que es una enfermedad caracterizada por pólipos gastrointestinales, pigmentación mucocutánea perioral , en encías y mucosa bucal. Los pólipos gástricos se ven en el 49% de estos pacientes.
Clínicamente se presentan con dolor cólico debido a la obstrucción intestinal y anemia por sangrado gastrointestinal.
Estos pacientes tienen alto riesgo de cáncer intestinal y extraintestinal.
b) Pólipos juveniles
Se ven en la infancia, se originan por la elongación de la glándula de mucina.
Pueden ser esporádico o aparecer en el síndrome de póliposis juvenil, que afecta colon y en forma rara estómago e intestino delgado.
Clínicamente se presenta con anemia por sangrado rectal y prolapso anal de los pólipos.
El riesgo de malignidad es entre el 9-17%, pero algunos hablan del 53% por eso se considera como precanceroso.
c) Pólipos de la enfermedad de Carden
Es la porción no neoplásica de la mucosa que puede ser inflamatoria o fibrotica o contener excesiva cantidad de músculo liso en el centro, se caracteriza por papilomas en mucosa oral y pólipos gastrointestinales en el 75%.
d) Pólipos de Cronicote-Canadá
corresponde el 0,1%, son pólipos sésiles formados por dilataciones focal e irregular de la foveola rodeado por edema e infiltrado inflamatorio y músculo liso en su corion.
El síndrome Cronkhite- Canadá: se caracteriza por múltiples pólipos gastrointestinales localizado en cualquier región del tubo en número de cinco a innumerables, alopecia, onicolisis y la hiperpigmentación.
No se observo que tengan transformación maligna y en algunos casos se asocia a adenocarcinoma de colon.


Pólipos titulares heterotópicos

1) Heterotopía pancreática.
Presencia de tejido pancreático en mucosa, muscular de la mucosa y submucosa; se presenta como lesiones polipoides benignas en antro en algunos casos pueden dar síndrome de obstrucción Pilarica.
2) Heterotopía de las glándulas de Brunner.
Se ven con mucha frecuencia en el 81% localizados en región prepilorica del antro. Tienen menos de 1 cm de diámetro, no se asocian a riesgo de malignidad.


Pólipos Neoplásicos.

Adenomas:
Son el 10% de los pólipos, se presentan como lesiones sésiles, solitarias, erosionadas; suelen ubicarse en cuerpo y fondo.
Se reconocen tres formas morfológicas.
a) Adenoma tubular: se reconoce por ser lesiones poco elevada, plana con áreas de depresión.
b) Adenoma tubulovelloso: son raros y se presentan como pólipos de gran tamaño.
c) Adenoma velloso: se presentan como lesiones sésiles, que tienden a cubrir grandes áreas de la luz gástrica..
d) Son lesiones precancerosas con incidencia de 3,4- 11% hasta el 75% dependiendo del tipo y tamaño.
Carcinoma gástrico polipoide

Tumores endocrinos polipides: son el 1,7%, se desarrollan en gastritis atrófica autoinmune, síndrome de Zollinger- Ellison, o como tumores esporádicos.
En gastritis atróficas estos tumores se consideran inofensivos y deben ser seguidos periódicamente o realizar polipectomía.
En Síndrome Zollinger- Ellison el pronostico en bueno pero hay aumento en el desarrollo de metástasis en lesiones mayores a 1 cm. de diámetro.
En forma esporádicas se consideran malignos si son mayores de 1 cm. .
Cuando se hace el diagnostico histológico del tumor neuroendocrino hay que investigar la histología de la mucosa asociada a la lesión.
En las tres formas : los tumores no fucionantes, bien diferenciados, mayores de 1 cm de diámetro, que se limitan a la mucosa o solo invaden la muscular de la mucosa , no poseen atípica citoplasmática en general son benignas.
Tumores mesenquimáticos. (GIST)
Se originan de las células de cajal ; los menores de 5cm de diámetro, menos de dos mitosis y ausencia de necrosis tienen bajo potencial de malignidad, el resto es de alto potencial maligno, su resección tiene que ser con un margen de 2 cm.
Los leiomiomas son asintomáticos y son hallazgos endoscópicos, quirúrgicos y/o autópsicos.
Cuando son síntomatico se manifiestan con sangrado.
Los lipomas, hemangiomas, linfagiomas, osteomas, son raros.
Linfomas de mucosa asociadas a tejido linfoides, son muy raros que estos linfomas se presenten como lesiones polipoides.
Generalmente son lesiones extensas, con erosiones, ulceraciones, fibrosis y regeneración de la mucosa.


Lesiones polipoides reactivas.
  1. Hiperplasia focal foveolar: Son elongaciones de la foveolas con leucocitos normales en cantidad y arquitectura.
    Se presentan como pólipos pequeños
  2. Folículos linfoide: se presentan como lesiones polipoides de poco diámetro, son folículos linfoides de la mucosa profunda, helicobacter pylori positivo.
  3. Gastritis varioliforme: Las erosiones crónicas de la mucosa se pueden presentar como múltiples pólipos, con erosión central limitada por mucosa gástrica. Se ven en gastritis linfocitica que es inducida generalmente por Helicobacter pylori, luego del tratamiento del germen desaparecen.
Muchos de los pólipos gástricos son lesiones tipo tumores, por lo tanto la biopsia de con fórceps es suficiente como proceso diagnostico primario. Por lo tanto el diagnostico y terapéutica depende del hallazgo histológico
En caso de pólipos de Elster, la colonoscopía se recomienda, porque los tumores epiteliales colorectales son más comunes en pacientes con estos pólipos.
En caso de pólipos hiperplásicos la polipectomía, la clasificación del tipo de gastritis y el seguimiento endoscópico se recomiendan.
En caso de tumores carcinoides es importante la subclasificación; los carcinoides esporádicos requieren tratamiento quirúrgico, mientras los de las gastritis tipo A requieren solo seguimiento.
En los adenomas la polipectomía endoscópica y el seguimiento endoscópico son indicación.
En caso de adenocarcinomas polipoideos se requiere inicialmente polipectomía endoscópica y evaluación histológica. Si el adenocarcinoma está limitado a la mucosa y es bien o moderadamente diferenciado, debe ser removido con márgenes de seguridad, no siendo necesaria la cirugía, pero si el seguimiento endoscópico con biopsias.


BIBLIOGRÁFIA

1) Oberhuber G; Stolte M; Gastric polyps an update of their pathology
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2) Stolte M; clinical concequences of the esdoscopic diagnosis of gastric polyps. Endoscopy 1995;27: 32-37
3) Weston BR; Clinical management, gastric fundic gland polyps gastroenterol. 2003; 125: 1462-1469.
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